25일부터 의원·약국 실손보험 원격 청구 가능해진다
– 실손보험 청구 전산화 2단계로 본 변화와 의미
서론
“병원 방문·서류 제출 없이, 스마트폰으로 클릭만 하면 보험금 청구 OK!”
이제 곧 우리 주변 동네 의원이나 약국에서도 실손24 앱이나 웹을 통해 간편하게 보험금을 청구할 수 있게 됩니다. 금융위원회가 10월 25일부터 의원·약국까지 확대 적용하는 ‘실손보험 청구 전산화 2단계’를 공식 발표했기 때문입니다.
이 변화는 단순히 하나의 제도 개편이 아니라, 소비자의 보험금 청구 절차를 혁신하고 의료기관의 행정부담을 줄이며 보험사·의료계·소비자 모두에게 영향을 주는 ‘디지털 전환’의 상징으로 볼 수 있습니다.
본 글에서는 이 제도의 주요 내용과 준비상황, 기대효과 및 남은 과제까지 종합적으로 살펴보겠습니다.
1) 제도 개요 및 주요 내용
- “2단계”란 무엇인가?
1단계: 작년 10월 25일부터 병상 30개 이상 병원급 의료기관 및 보건소 대상으로 시행된 청구 전산화 제도입니다.
2단계: 이번에 발표된 동네 의원 및 약국 대상 확대를 의미하며, 약 9만 6,000여 개 요양기관이 대상입니다. - 시행일: 2025년 10월 25일부터 의원·약국 대상이 공식 적용됩니다.
- 대상 범위: 의원급 의료기관 및 약국이 포함되며, 이로써 대다수 일반 의료기관에서 온라인 청구가 가능해지는 발판이 마련됩니다.
- 서비스 방식: 소비자는 실손24 앱 혹은 웹을 통해 보험계약을 조회하고, 진료일자·내역을 선택하면 청구서류(계산서·영수증·진료비 세부내역서·처방전 등)를 원격으로 제출할 수 있게 됩니다.
- 플랫폼 연계: 앞으로는 네이버·토스 등의 주요 플랫폼을 통해 실손24 서비스를 이용할 수 있도록 준비 중입니다. 별도 앱 설치 없이도 가입 보험사 조회부터 보험금 청구까지 가능하다는 계획입니다.
- 인센티브 및 지원책:
- 의료기관 측: 청구 전산화에 참여한 요양기관에는 신용보증기금 보증료 5년간 0.2%포인트 감면, 배상책임보험·보험료 3~5% 인하 등의 혜택이 제공됩니다.
- 소비자 측: 실손24로 청구 시 네이버페이 포인트 지급 등 이벤트도 마련되어 있습니다.
2) 준비 현황 및 참여율
1단계 참여율 현황을 보면 작년 병원·보건소 대상 시행 후 전체 요양기관 중 약 59% 수준이 참여했다고 보고됐습니다.
그러나 의원·약국 참여율은 아직 매우 낮습니다. 예컨대 2025년 9월 기준 의원·약국(2단계 대상)의 참여율이 3.3% 수준이라는 분석이 나왔습니다.
미참여 사유로는 전자의무기록(EMR) 시스템 구축 비용 부담, 비급여 정보 노출 우려, 의료기관 내부 인력·시스템 준비 미비 등이 주요 원인으로 지적되고 있습니다.
금융당국은 지도 앱 연동(네이버/카카오 맵에서 ‘청구 전산화 참여 기관’ 표시), 소비자가 직접 의원·약국에 ‘참여 요청’할 수 있는 기능 제공 등 참여 확대를 위한 노력을 기울이고 있습니다.
3) 기대효과
- 소비자 편익 증대: 병원 방문이나 서류 발급 없이도 보험금 청구 가능 → 시간·노력 절감
소액 또는 복잡한 청구를 포기하던 소비자들이 청구를 더 쉽게 할 수 있게 되어, 실제 지급 가능한 보험금이 증가할 수 있습니다. - 의료기관 행정 부담 감소: 계산서·영수증 발급 및 서류 보관, 고객 대상 설명 등의 반복 업무가 줄어들 수 있습니다. 실제 한 병원의 사례로 청구건수가 증가하고 서류 발급 비용이 절감된 보고가 있습니다.
- 보험사·보험업계 효율성 향상: 종이 서류 중심 청구에서 디지털 데이터 전송 방식으로 변경되면 심사·처리 시간 단축 가능성이 있습니다.
- 디지털 전환 촉진: 의료기관의 EMR 시스템 구축 및 디지털화에 대한 투자 유인이 강화될 수 있습니다.
4) 남은 과제 및 유의사항
참여율 저조: 의원·약국 단계가 본격 시행되었음에도 참여율이 아직 매우 낮다는 점은 제도의 정착에 있어 리스크 요인이 됩니다.
기술·시스템 연계 문제: EMR 업체와 의료기관 간, 의료기관과 보험사 간 데이터 전송 방식·보안·개인정보 보호 등에 대한 이견이 아직 존재합니다.
소비자 인지도 및 이용 활성화: 제도 변화 자체는 커다랗지만, 소비자가 얼마나 이 서비스를 인지하고 실제 사용하는가가 중요합니다.
의료기관의 부담 완화: 일부 의료기관에서는 전산화 참여로 인해 시스템 구축비·운영비 증가, 비급여 정보 공개 우려 등을 이유로 참여를 꺼리는 태도가 있습니다. 이 부분을 어떻게 설득하고 지원할지가 중요합니다.
법·제도적 기반 강화: 현재는 참여 강제성이 낮고, 일부 기관은 자발적 참여만 가능하다는 지적이 있습니다. 제도 정착을 위해 법령 정비 및 이해관계 조정 노력이 병행되어야 합니다.
5) 일반 소비자가 알아두면 좋은 체크포인트
- 내가 다니는 의원이나 약국이 ‘청구 전산화 연계 기관’인지 먼저 확인해보세요. 연계 기관이라면 방문 시 안내받거나 청구절차에 대해 문의할 수 있습니다.
- 보험금을 청구할 때 실손24 앱 또는 웹을 통해 진행 가능하다는 점 기억하세요. 서류 촬영이나 직접 방문이 필요한 번거로움이 줄어듭니다.
- 청구 시 어떤 서류가 제출되는지 확인해두면 좋습니다: 계산서·영수증, 진료비 세부 산정내역서, 처방전 등이 해당됩니다.
- 참여 요양기관이 아니라면, ‘청구 전산화 연계해달라’는 요청을 할 수도 있다는 점 참고하세요. 금융위에서도 소비자 요청 기능을 활성화하고 있습니다.
- 보험금이 소액이라도 청구를 포기하지 마세요. 디지털 청구가 활성화되면 청구 비용·노력이 적어지므로 청구 가능성이 더 높아집니다.
결론
이번 제도로 인해 우리 일상에서 ‘보험금 청구’라는 절차가 한층 더 간편해지고 접근성이 좋아질 전망입니다. 특히, 동네 의원·약국에서도 간단하게 보험금을 신청할 수 있게 됨으로써 소비자에게는 큰 편익이, 의료기관에는 행정 부담 완화의 기회가 주어집니다.
다만 제도가 성공적으로 자리 잡기 위해서는 의원·약국 등의 참여 확대, 기술적·제도적 기반 정비, 소비자 인식 제고 등이 필수적입니다. 향후 2단계 시행 이후 실제 얼마나 많은 요양기관이 참여하고, 소비자가 얼마나 이 서비스를 이용하는가가 ‘성공’의 기준이 될 것입니다.
변화는 이미 시작되었고, 우리의 선택이 변화의 속도를 더 빠르게 할 수 있습니다.